laparoscopic appendectomy

보통 맹장수술이라 부르는데 사실 맹장을 잘라내는 것은 아니다.

 

소장(십이지장 공장 회장) 대장(맹장 결장 직장) 이렇게 인데 맹장(cecum)에 충수돌기(appendix)가 나와있는데 이 충수 돌기를 제거(-ectomy)하는 수술이다.

 

 

준비물 :

소독실 1

pkg2, 중방, focus, scope, light cable, 물줄(김환수, 최상지 제외), CO2 line(suction tube), mess # 15, bovie, lab bag(M), border 4*5(5*7.2) 2ea, 7.5*7.5(10*8), ligasure(lapa-1837), trocar(교수님별), surgitie(교수님별)

 

J-P 4.8+, tagging : nylon 2/0, 캐스드레싱

prn) surgitie

 

소독실 2

lapa pack, 기스모, 보비, suction tube(2-for co2 line), stapler, x-ray G, D-gown

 

GS lapa set(ex 쓰면 gb kocher 사용)

 

10R : 1cc, NS 1L, 애기보더(2)

 

 

*painting

betadine ball

 

*position

-supine -> CO2 들어가고 trendelenburg postion

 

 

	m	sang	ㄱㅎㅅ
트로카	versastep 11mm versastep 5mm *2 veress needle *1	fasia closure versastep 5mm *2 veress needle *1 + 10cc syr(총 2개필요)	glove port(AS 분리형)
s	10mm 0	long 5mm 30	wolf 5mm 0
endo	ligasure babcock dissector scissor suction handle&tip	babcock dissector scissor suction handle&tip	ligasure babcock dissector scissor suction handle&tip
	surgi tie	hemo clip(가장큰 사이즈) prn) surgi tie	surgi tie*1
suture	vicryl 2-0 J-type*1 vicryl(+) 4-0 cutting*1 배꼽 skin stapler (엑소핀)	stapler vicryl 1-0 fasia closure prn) vicryl 2-0 J-type*1 vicryl 3-0 fasia closure(single기구 필요)	vicryl 2-0 J-type*1 vicryl 4-0(823G) F-G 후 7.5*7.5 보더 prn)exofin or stapler
특이사항	보비안씀 metzen 사용 GB kocher 안씀(마지막에 닫을 때 사용)	배꼽 봉합 시 mosquito tagging -sci cut(endo X) -surgi tie 사용시(endo sci사용.) 배꼽 봉합 후 irrigation	prn)물줄 lab bag 사용 안함 mepiled border 7.5*7.5 하나 사용

 

procedure – ㄱㅎㅅ(bovie edge, cleanner사용, 중방사용X)

1) mess #15으로 umbilical incision /tooth

2) bovie로 subcu를 연다. (prn-kelly)

3) GB kocher로 fasia를 잡고 bovie로 fasia, muscle을 연다.(prn-kelly, senn, army rt)

-GB 코카 달라고 하면 기본적으로 2개 생각 / senn도 마찬가지

4) glove port를 분리해서 준다.

-뚜껑은 뭔가 튀어나와 있음

-CO2 on(써큐)

5) 왼손에는 babcock 오른손에는 suction tip/리가셔(다이섹터 준비) 주변의 불필요한 조직들 제거

6) surgi tie를 준다.

-줄 때 앞에 실 고리가 작은 상태로 준다.

7) endo scissor로 cut(위, 아래)

8) suction hand tip으로 bleeding control함

9) suture

tooth + kocher

-vi 2-0 J needle

fasia잡고 3~4번 tie 여러번 + mos -> cut (2~3번)

wet G 사용

-vi 4-0 823G

adson tooth

10)F-Guaze 손으로 돌돌말아서 준다.(생각보다 크게)

->배꼽거즈 대신이라고 생각

11)보더

 

 

procedure – sang 6반

prn) surgi tie, vicryl 2-0(J-needle), vicryl 3-0

 

1) mess #15으로 umbilical incision

2) tooth로 잡고 bovie로 subcu를 연다. (prn-kelly)

3) GB kocher로 fasia를 잡고 bovie로 muscle을 연다.(prn-kelly, senn, army)

4) 베레스 니들+ syr로 peritoneum 막에 물이 들어가는지 확인한다.(sheath 안낀다.)

-open이 되었는지 확인

-베레스 니들에 CO2 on

-towel clamp 2ea로 배꼽 부분을 잡고 든다.

5) 베레스 니들을 빼고 12mm fascial troca를 넣는다.(-베레스 니들을 닫는다.)

-트로카 줄 때 바로 쓸 수 있게 준다.

6) 5mm scope를 넣는다

-scope를 antifog를 적용해준다.

-안티포그 이야기하면 그냥 포셉자에 닦지말고 그냥 antifog 주기

7) scope로 혈관을 확인하고 skin incision한다.

-조명등 비춰주기

8) sheath에 베레스 니들을 끼고 뚫은다음 니들을 제거하고 obturator를 넣는다.

9) 6~8) 과정을 반복한다.

10) 5mm troca에 scope를 넣고, 다이섹터와 suction handle & tip in

11) appendix주변을 박리한다.

12) Hem-o-lok Clip 으로 혈관을 잡고 endo보비로 appendix 자른다.

-prn) surgi tie 한번/ heml lock 후

13) lap bag(M)를 적용하여 꺼낸다. / babcock

-mos로 실을 물어둔다.

14) fascia closure을 이용하여 fascia를 닫고 irrigation 한다.

-fascial troca에 뚜껑 바꿔줘야 한다.

-줄 때 vicryl 1에서 니들을 자르고 실만 연결하여 준다.(vicryl 1-0로 다한다.)

/ dissector

-10cc syr + 종지

-prn) vicryl 3-0 및 2-0를 이용하여 suture한다.

(fasia closure로 실잡고 넣고 반대쪽은 그냥 뚫고 안에있는 실 잡아서 당기기)

그 후 뚜껑을 다시 바꾼다.

 

15) wet, dry gauze로 닦는다.

17) 배꼽거즈 적용 및 steri-strep으로 붙인다.

루틴이 스테이플러

prn) steri-strep -> 여성일 때 사용했었음.

18) border를 적용한다.

4.5X5.5 2ea, 7.5X7.5 1ea

 

procedure –m 7

1) mess # 15번 umbilical incision ->dry G 깔아두기

2) metzenbaum으로 incision부위 subcu부터 peritoneum 까지 박리(prn-kelly)

-metzen으로 자르고 캘리로 벌림

3) seath 삽입 후 versastep 11mm insert -> CO2 on(써큐)

-베레스 니들 안끼고 준다.

4) mess # 15 – 5mm troca 삽입할 부위 incision (배꼽아래, 우하복부)

5) veress needle + seath로 peritoneum 까지 뚫기

6) veress needle 제거 후 seath 안으로 versastep 5mm insert

7) 5mm trocar 자리 두 곳이므로 5~7반복

8) 11mm trocar안으로 scope, 5mm trocar안으로 babcock(왼손), endo boive(썩션이리게이터 앞쪽이 보비역할함, 흡인도 됨)insert

9) babcock으로 충수돌기 잡고 endo bovie로 장간막 분리

-중간에 ligasure 쓰기도함

10) 장간막 박리되면 ligasure out, surgi tie in

-babcock으로 충수돌기 잡고 절단할 부위 양쪽으로 tie

(surgi tie는 흰 플라스틱 끝으로 실끝만 보이게 조작하여 준비해둠)

11) endo scissor로 surgi tie된 실 cut

(조직 cut은 ligasure로 할 수도 있음)

12) scissor out. lab bag(m) in. dissector in

-lab bag 안으로 절제된 충수돌기 넣기.

dissector로 주머니와 실 연결부 잡고, 실당겨 lab bag 닫아둠

13) dissector out. suction handle&tip(endo bovie) in.

-수술과정에서 손상된 부위 확인 및 염증이 퍼지지 않도록 irrigation

14) babcock, suction handle&tip. trocar까지 전부 out

15) lab bag out

-잘 빠지지 않으면 metzen으로 출구 넓히면서 꺼냄

꺼내진 bag은 염증조직이므로 contamination 방지위해 gauze/소방으로 받아 한쪽에 두기

-끝난다음 cut해서 열어봄.

16) 배꼽부위 suture위해 GB kocher로 fascia holding. regular teeth*2 조직 skin holding

-adison forcep 사용함-prn (3/24)

17) vicryl 2-0 J-type + regular teeth 로 11mm fascia+subcu suture

-GB kocher 사용(3/24)

18) vicryl 4-0 (cut)+ teeth > surgeon 5mm자리 subcu suture

vicryl 4-0 (round) + teeth > 1st assist

-cut은 메이오 시저

19) stapler로 skin suture

-3/24 exofin으로 사용(요즘 exofin사용한다함)

20) wet G> dry G로 suture 부위 닦아주기

21) 배꼽부위 댈 거즈 keely에 고정해서 packing 후 7.5*7.5 border 부착

22) 5mm 자리는 4*5 border*2 부착

 

-exofin 사용시

배꼽 – 배꼽거즈 + 7.5 border

나머지 두 개 – exofin적용

 

-stapler 사용시

배꼽 – staper + 배꼽거즈 + border(7.5*7.5)

나머지 – border 적용(4*5 border*2)

 

-상 준비되고

앤도기구(썩션 핸들,팁, 리가셔)

초반 : 메스, 캘리, regular teeth, 트로카들

중반이후 : 앤도기구들

마무리 : 니들, 코카, regular teeth