laparoscopic Low anterior resection(LAR)

처음 수술을 공부할 때 어떻게 공부하는지 몰랐는데 1. 해부학 관련 2. 드랩과 세팅  3. 준비물 4. procedure을 공부해야 한다. 

 

 

1. 해부

 

colectomy는 장은 자르는 범위에 따라 이름이 다양하다. 

AR은 아마도 High Anterior Resection을 말하는 것 같다.

또 수술 과정에서 여러 혈관들을 잘라야 하는데 아마 아래의 혈관들을 자르지 않을까 싶다.

2 . 드랩

-일회용 버선 2ea-> 엉덩이포-> 버선(중방) 2ea, 소방 4ea, 중방 상체, rectal sheet

 

 

3. 준비물

물품실1 : PKG2, 버선, focus, GS set, soap(2), s–pad(1), Foley, hourly urine, 16fr 메디터치 border 9X15-1ea, 7.5X7.5-1ea, 4X5 2ea, 10mm 0도 scope, 물줄, CO2 line, light cable, balloon trocar 10mm, versastep 5mm-2ea, 11mm-1ea, 12mm-1ea, veress needle

 

dissector 2ea, grasper 2ea, endo scissor, endo babcock, suction hand& tip, mess 10(2) ,15, reatabl tube(30fr)

 

EEA(28/31mm), JP(4.8+), endo roti GIA(60mm-4.8)

 

물품실2 :rectal pack, harmonic(36mm) marker, bovie, bovie cleaner, spoid 4ea, 기스모, x-ray gauze, 10mm clip(15), suction tube(2)

 

10R 캐스드레싱, surgi tractor, bile bag, nylon tape, 10cc syr, 수액세트, 3way cock

single dilator, baby richardson, purstring clamp,

suture 직침 prolene 2-0, vicryl 2-0 J, vicryl 2-0(2), vicryl 4-0, mersilk tie 2-0(1)/3-0(1), mersilk 3-0 CR(3), B/N 2-0(2ea-rectal, tagging)

 

 

suction 1- 얇은거

suction 1- 수액세트연결

 

수술을 들어가기전 상을 차릴 때 준비해야 할 것이 상당한 편이다.

-우선 주머니를 만들고 메이오상에 타워 클램프로 찍는다.

-GS Set에서 기구를 꺼내어 돌돌이에 기구들을 놓는다.

--모스키토5, 코카4, 캘리5, 롱캘리3, rt angle 2 + 대1(엔빌), 메젠 sci, 니들홀더 4, 막가위

-타이할 것(mersilk 2-0/3-0)

-장 닦을 베타딘

-nylon tape자르기(약 한뼘)

-x-ray G 3등분 x-ray 선 보이고, 보풀이 밖으로 안 나오게 만든다.

-lapa pad, s pad (wet)으로

4. procedure

1) #15번 mess로 배꼽 incision

2) tooth forcep 2개로 잡고 bovie로 fascia 보일 때 까지 incision

3) fascia보이면 GB kocker 2개 잡고 peritoneum을 kelly로 벌림

4) ballon trocar 10mm insert -> 카메라 in, co2 on, 방불, 무영등 off

5) scope 넣고 복부 위쪽 5mm versastep으로 두 개, 복부 아래쪽 11,12 mm versastep으로 두 개 넣는다.(전공의 쪽 11mm, 교수님쪽 12mm-clip이 12mm이다.)

-전공의 선생님 2개 grasper

-교수님 다이섹터 2개 or 다이섹터 1개 + endo bovie

6) desceding colon mesecteric dissection을 위한 시야확보를 위해 X-ray gauze packing (1/3로 자른다.)

-X 선이 보이게 3등분하고 양쪽에 보풀 보이지 않게 접고 X-ray선 보이게 다시 3등분한다.

7) artery와 vein 나오면 endo 10mm cliping, harmonic이나 endo scissor로 cut한다.

-보통 harmonic 36mm 쓰심

8) dissection 끝나면 nylon tape를 한 뼘 정도의 길이(15cm)로 잘라서 앞부분 둥글게 말아 dissector로 잡고 넣어서 colon의 자를 부분에 묶음 -> endo scissor로 nylon tape cout

9) GIA(60-4.8)로 자름 endo babcocok으로 잡음.

10) 11mm trocar 뚫은 부위에 맟줘 가로로 mini open -> CO2 off, light on(방불)

11) # 10 mess 로 incision

12) tooth forcep으로 잡고 baby richardson rt로 벌리면서 bovie로 peritoneum까지 incision

-이 때 리차드슨이나 아미 달라고 하시는데 두 개다 주면 된다.

13) wond protector 넣음(surgi tractor)

-lapa pad 2개 드린다.(미리준비)

-s –pad도 열리고나면 wet한 상태로 줘야된다.

14) endo babcock으로 잡아놨던 colon을 꺼내서 babcock로 잡음

15) sigmoid colon 주위 dissection

-vessle 나오면 rt angle 2개 또는 mosquito로 잡고 metzen(or bovie)으로 cut 하고 mersilk 3-0 tie

16) dissection이 끝나면 colon 남은 부분을 purstring clamp로 잡고 나갈 colon은 long kelly로 잡고 중간은 #10번 mess로 cut

17) long kelly와 함께 적출된 colon을 붕수포에 받아서 뒷상에 둠

18) colon 잘린 부위 long pin으로 betadine 소독

-어시에게도 long pin 주기/ 300cc 바울+ 안에 종지

19) purstring clamp에 prolene 2-0 직침을 넣음(롱캘리, 앨리스, 니들홀더)

-바늘침 부위와 롱캘 휜부분이 같은 방향으로, 롱캘리로 찌른다고 생각

20) pott’s forcep으로 잘린 colon 벌리고 long pin으로 betadine 소독

21) anvil을 long rt angle로 물어 젤리 많이 묻혀서 넣고 purstring suture -> mersilk 3-0로 보강 tie // mos tagging

22) rt angle 빼고 warm saline으로 irrigation - puspan

23) anvil 넣은 부위 주위 tissue mosquito로 잡고 bovie로 dissection

24) colon 집어 넣고 baby richardson으로 벌리고 irrgation

25) surgi protesctor 뚜껑 닫음

26) endo기구 in -> 방불, 무영등 off, CO2 on

27) surgeon –abd irrgation

assist – anus betadine 소독하고 dilator로 anus 넓히고 eea 넣음

28) anvil과 eea 문합 1분동안 시간재기

29) 안에는 N/s 밖에서는 spoid를 이용해 공기 넣고 새는지 확인

30) J-P drain 넣고 nlyon 2-0 tagging

31) suture

센, 베이비, 아미등으로 retactor

배꼽 –GB kocher로 잡고 vicryl 2-0 J needle (보더 7.5X7.5)

(11mm)mini – 캘리 4개로 잡고 vicryl 2-0(peri, fascia), vicryl 4-0(subcu)(보더 5X12.5)

12mm – 톤실 2개 vicrly 2-0 J needle

5mm stapler

 

32) wet – dry – border

캘리 4개쪽이 mini open한 곳